Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti 

Dátum a čas očkovania

Identifikačné údaje pacienta:
Meno, priezvisko, rodné číslo

Anamnestické otázky pre pacienta:

Otázka	Áno	Nie	
Máte príznaky akútneho ochorenia (teplota nad 37°C, produktívny kašeľ, kašeľ s vykašliavaním hlienu, slabosť, bolesti kĺbov a svalov, malátnosť, infekčnú hnačku, bolesti hrdla)			
Trpíte závažným ochorením, ktoré bolo v minulosti posudzované ako možná prekážka (kontraindikácia) pre podanie vakcíny (napr. autoimunitné ochorenie, demyelinizačné ochorenie) ?			
Mali ste závažnú alergickú reakciu v minulosti (napr. anafylaktický šok) ?			
Mali ste niekedy v minulosti závažné vedľajšie príhody po podaní vakcíny?			
Máte vážnu poruchu zrážanlivosti krvi (napr. vážna forma hemofílie) ?			
Ste tehotná ?			

Podpis očkovanej/ očkovaného:					Dátum:

Podpis očkujúcej zdravotníčky/ očkujúceho zdravotníka:  		Dátum: